1.1 FATTORI CHE INFLUENZANO IL CICLO MESTRUALE
Il ciclo mestruale è costituito da un insieme di processi, regolati da alcuni ormoni, che portano alla maturazione di una cellula uovo (ovulazione) e alla preparazione del corpo femminile ad un’eventuale gravidanza. Il ciclo mestruale può avere una durata variabile tra i 25 e i 31 giorni, con una media di 28 giorni. Per calcolare la durata del ciclo mestruale è necessario contare i giorni trascorsi dal primo giorno di una mestruazione al primo giorno della mestruazione successiva.
L’ipofisi è una ghiandola situata alla base del cervello e regola la produzione degli ormoni femminili (estrogeni e progesterone) e delle cellule uovo (ovocita) da parte delle ovaie. Quando avviene l’ovulazione, cioè quando la cellula uovo è matura, questa viene rilasciata dall’ovaio verso la tuba; se in questo spostamento l’ovocita viene a contatto con uno spermatozoo allora viene fecondata e può impiantarsi nella cavità uterina, dando così inizio ad una gravidanza. In caso contrario, se non incontra uno spermatozoo, la cellula uovo viene espulsa circa 10-14 giorni dopo l’ovulazione, provocando le mestruazioni.
La prima mestruazione della vita di una donna viene chiamata “menarca”; da quel momento il corpo femminile è pronto per la riproduzione e, in genere, ogni mese si ripeterà questo processo, fino alla menopausa.
L’irregolarità o la anormalità del ciclo mestruale è però una caratteristica che si riscontra spesso e si calcola che circa 1/3 delle donne sieronegative presenti un ciclo con qualche disturbo, soprattutto tra le adolescenti (che hanno da poco avuto il menarca) o tra le donne mature (che si avvicinano alla menopausa).
I farmaci a base di ormoni possono in qualche caso provocare delle alterazioni del ciclo mestruale; a volte tali farmaci possono venire prescritti anche per contrastare alcuni sintomi correlati all’HIV ma un consulto con il proprio medico curante potrà essere di aiuto per chiarire le eventuali interazioni.
La pillola anticoncezionale, invece, può essere utile per regolarizzare il ciclo mestruale.
Nella tabella seguente si riportano alcune tra le cause più comuni di anomalie nelle mestruazioni.
Anovulazione
Mancanza di produzione della cellula uovo da parte dell’ovaio; può dare diversi sintomi (mancanza totale di mestruazioni, detta “amenorrea”; ritardi o forti irregolarità)
Terapie farmacologiche a base di ormoni
Il ciclo potrebbe diventare irregolare e in seguito interrompersi del tutto
Fibroma uterino (cioè tumore benigno dell’utero)
Può essere asintomatico o provocare irregolarità del ciclo o flusso più abbondante
Infezioni vaginali o cervicali
Possono causare irregolarità o emorragie tra un ciclo e l’altro
Tumore alla cervice
Può causare un notevole aumento del flusso
Consistente perdita di peso (anoressia)
Può causare interruzione del ciclo
Attività fisica eccessiva
Può causare interruzione del ciclo
Obesità
Il flusso può diventare più abbondante o, al contrario, può verificarsi una forte irregolarità del ciclo o la sua interruzione
Malattie o farmaci che influenzano la coagulazione del sangue
Il flusso diventa più abbondante
Malfunzionamenti della tiroide
La tiroide rilascia alcuni ormoni che regolano il metabolismo; in caso di ipotiroidismo (se la tiroide secerne pochi ormoni) o di ipertiroidismo (troppi ormoni) possono verificarsi anche disturbi del ciclo mestruale
[modificata da Clark RA, Maupin RT, Hayes Hammer J. A Woman’s Guide to Living with HIV infection. Baltimora: The Johns Hopkins University Press, 2004]
La maggior parte delle volte comunque le irregolarità o anomalie del ciclo non necessitano alcuna cura o trattamento, specialmente se non si manifestano mestruazioni troppo abbondanti o molto prolungate. È però sempre consigliabile tenere sotto controllo la situazione in quanto alcune volte i disturbi possono essere sintomi di patologie più gravi o causare, se si protraggono per lungo tempo, ulteriori problemi di salute, come ad esempio l’anemia.
A volte può risultare utile tenere un diario mensile per 3-4 mesi, annotando le caratteristiche del proprio ciclo: oltre naturalmente al giorno di comparsa delle mestruazioni e alla loro durata, anche indicazioni sulla necessità di utilizzare un numero maggiore o minore del solito di assorbenti, la presenza di emorragie tra un ciclo e l’altro, la insolita comparsa di crampi o dolore. In questo diario è bene annotare inoltre anche i sintomi della cosiddetta “Sindrome premestruale”, sia fisici sia psicologici (gonfiori, mal di testa, depressione, ansia, ecc.).
In questo modo, nel corso della visita medica, sarà possibile fornire un quadro molto specifico e preciso dei propri disturbi.
In caso di episodi persistenti è opportuno rivolgersi al proprio medico, inizialmente anche al solo medico di famiglia, per poi contattare un ginecologo per gli eventuali ulteriori accertamenti. Per effettuare la corretta diagnosi il medico di famiglia potrà richiedere alcuni esami preliminari come un esame del sangue per verificare la conta delle piastrine (per la coagulazione del sangue), dei globuli rossi, l’emoglobina, i livelli di ormone della tiroide; in seguito potranno essere necessari esami più accurati, solitamente effettuati durante la visita medica, come l’esame pelvico e il Pap test.
1.2 EFFETTI DELL’HIV SUL CICLO MESTRUALE E SULL’OVULAZIONE
Il possibile ruolo dell’infezione da HIV sul ciclo mestruale non è ancora stato accertato con chiarezza. Sono stati condotti alcuni studi internazionali, i cui risultati però non sono univoci.
Come riportato in precedenza infatti i problemi di irregolarità o anomalie del ciclo mestruale sono comunque piuttosto diffusi, anche tra le donne sieronegative: pertanto, risulta di difficile comprensione capire se i disturbi fatti registrare dalle donne sieropositive possano essere imputabili al virus dell’HIV oppure no.
Alcuni studi hanno comunque evidenziato il fatto che le donne sieropositive, specialmente quelle con una conta di CD4 inferiore a 200, hanno una maggiore probabilità, rispetto alle donne HIV negative, di lunghi intervalli tra i cicli (anche fino a 6 settimane).
Inoltre, in certi casi, le complicazioni correlate con l’infezione da HIV o con l’AIDS possono condurre il fisico di una donna ad uno stato di debolezza tale da causare anche l’interruzione del normale ciclo mestruale; di solito questo si verifica però in uno stadio avanzato della malattia o in situazioni di non risposta ai farmaci.
In generale i fattori che possono influenzare il ciclo mestruale nelle donne con HIV sono comunque gli stessi chiamati in causa nelle donne sieropositive, e in particolare:
la notevole diminuzione di peso, specialmente di massa grassa, come nel caso di insorgenza di wasting syndrome, una delle infezioni opportunistiche che possono colpire i soggetti HIV+ e che conduce a una drastica perdita di peso (almeno il 10 per cento del peso corporeo usuale), accompagnata da diarrea per più di un mese, debolezza e febbre
* una storia di abuso di sostanze stupefacenti o alcol
* la presenza di malattie croniche; ad esempio spesso le donne HIV positive riportano anomalie nelle mestruazioni in concomitanza o a seguito dell’insorgenza di infezioni di una certa gravità
* la condizione di stress continuo e prolungato (situazione purtroppo molto presente nella vita quotidiana delle donne HIV+)
* il basso livello di piastrine nel sangue, che rende più difficile la coagulazione del sangue e che spesso si registra nei pazienti con HIV
* la presenza di malattia infiammatoria pelvica (PID)
Il trattamento delle diverse anomalie del ciclo mestruale dipende, naturalmente, dalla causa scatenante e dalla situazione della singola paziente. Nel caso particolare delle donne sieropositive comunque la terapia antiretrovirale (anche chiamata HAART) condotta con successo può solitamente ridurre la carica virale, migliorando la conta dei CD4+ e, di conseguenza, la salute della donna in generale (ad esempio riportando il peso corporeo alla normalità o aumentando il livello di piastrine nel sangue, regolarizzando così anche il ciclo mestruale).
Alcuni studi hanno anche riportato che le donne sieropositive presentano più frequentemente la cosiddetta “Sindrome premestruale”, cioè un insieme di malesseri fisici, psicologici e comportamentali che compaiono qualche giorno prima delle mestruazioni e terminano con il loro inizio. I sintomi più comuni sono: cefalea o emicrania, crampi, gonfiore, aumento di peso, dolore al seno, irritabilità, ansia, sbalzi d’umore, disturbi del sonno, stanchezza, ecc.
La diagnosi della sindrome premestruale e il suo trattamento possono variare molto a seconda della paziente e del medico: non è così semplice infatti collegare in modo sicuro uno dei sintomi soprariportati (tutti abbastanza generici) con la sindrome premestruale piuttosto che con un altro disturbo, specialmente in caso di condizioni cliniche non ottimali (come nel caso delle pazienti HIV+).
Esistono comunque una serie di misure di prevenzione che possono aiutare a limitare questi fastidi (e in generale, a mantenere uno stile di vita più sano). Ad esempio è consigliabile:
* ridurre il consumo di caffeina (anche presente in cioccolato e the)
* ridurre l’apporto di sale e zucchero
* smettere di fumare
* limitare il consumo di alcol
* assumere più vitamine
* praticare esercizio fisico con costanza
1.3 LA MENOPAUSA
La menopausa rappresenta il momento in cui, del tutto naturalmente, il ciclo mestruale della donna si interrompe definitivamente perché le ovaie diminuiscono la produzione degli ormoni sessuali femminili, estrogeno e progesterone; di solito è preceduta da un periodo detto “perimenopausa” durante il quale le mestruazioni compaiono ancora, ma con estrema irregolarità.
Esiste una grande variabilità in merito all’età nella quale ogni donna entra in menopausa: la fascia di età può andare dai 38 ai 58 anni, anche se nella maggior parte delle donne la menopausa arriva intorno ai 51 anni.
Nelle donne sieropositive spesso la menopausa può comparire qualche anno in anticipo. I sintomi però rimangono gli stessi delle donne sieronegative e dunque comprendono: vampate di calore, sudori notturni, depressione, irritabilità, secchezza vaginale, variazione del desiderio sessuale, difficoltà a ricordare, insonnia e stanchezza cronica.
Esistono inoltre alcune malattie, anche piuttosto serie, correlate con la menopausa, come ad esempio l’osteoporosi, le malattie cardiovascolari e i disturbi cognitivi.
Secondo uno studio recente, le donne HIV positive in menopausa presentano un rischio maggiore di osteopenia (cioè ridotta densità ossea) rispetto alle donne sieronegative: alla base di questa predisposizione ci sarebbero alcuni fattori legati all’HIV come lo stato infiammatorio e le alterazioni ormonali. Per diminuire tale rischio è consigliabile il ricorso al medico, che potrà procedere con una valutazione della densità ossea ed, eventualmente, a terapia con calcio e vitamina D, per rinforzare le ossa.
In generale la gestione clinica e terapeutica della menopausa è un argomento molto delicato e le indicazioni della comunità medica internazionale possono essere anche contraddittorie: rimane fondamentale il rapporto di comunicazione e fiducia con il medico curante, che di volta in volta dovrà adattare le indicazioni alla situazione della singola paziente.
Il maggiore dibattito in questo campo si svolge in merito alla terapia ormonale sostitutiva (TOS) che, fino a qualche anno fa, sembrava dare ottimi risultati nella prevenzione dell’osteoporosi e delle malattie cardiovascolari, oltre a migliorare le funzioni intellettive e i sintomi correlati alla menopausa. Recentemente però alcuni studi hanno evidenziato che, a fronte di tutti questi benefici, anche gli effetti collaterali della TOS, come l’aumentato rischio di tumore al seno o i problemi di coagulazione delle piastrine, sono più frequenti di quello che si pensava. Questo non vuol dire che non sia più possibile ricorrere alla terapia ormonale sostitutiva, ma è sicuramente necessaria un’attenta valutazione della condizione clinica di ogni singola paziente per verificare l’appropriatezza o meno della TOS.
Nel caso particolare delle donne sieropositive la TOS può rivelarsi utile anche perché permette di ingrassare un po’, raggiungendo un peso più “salutare”, e perché può aiutare la lubrificazione vaginale, favorendo l’utilizzo del preservativo in caso di rapporto sessuale. Non bisogna dimenticare però che, trattandosi di due diverse terapie farmacologiche, la TOS e la HAART (t. antiretrovirale) possono anche interagire una con l’altra, diminuendo o aumentando l’efficacia e la tollerabilità dei farmaci assunti; prima di associare due o più terapie, per non rischiare inutili complicazioni, è sempre assolutamente necessario ricorrere al medico e riportare dettagliatamente tutti i farmaci assunti e le dosi.
www.biaids.it/sezMonografie/Donne-e-hiv/3/?parag=31